TEMA 12: Patología digestiva-Estreñimiento.

Comenzamos con otro sindrome geriatrico muy habitual el estreñimiento.

El estreñimiento es un síntoma no una enfermedad. Los pacientes al referirse a él, no dan una definición uniforme. Nuestros mayores habitualmente tienen una idea particular de su hábito intestinal, considerando estreñimiento la emisión de deposiciones infrecuentes, la emisión de heces demasiado duras y/o pequeñas, dificultad en expulsión de éstas o sensación de evacuación incompleta.

En la práctica clínica, se define el estreñimiento en el anciano, por 2 criterios:
Defecación infrecuente: menos de 3 deposiciones semanales.
Esfuerzo defecatorio excesivo: cuando este ocurre en más del 25% de las defecaciones.

Aunque es muy difícil conocer la frecuencia real del estreñimiento, ya que no todos los ancianos con este síntoma acuden al médico, y a la inversa, muchos tienen una idea equivocada del ritmo intestinal normal. Circunstancias estas, que enmascaran los resultados de los estudios epidemiológicos e influyen también en el autoconsumo desmedido de laxantes entre los ancianos (30-50% de los ancianos toman habitualmente o esporádicamente laxantes).

Aún así, se sabe que el estreñimiento es uno de los problemas más frecuentes en las personas de edad avanzada, de forma que entre un 2%-12% de los mayores de 65 años que viven en la comunidad, y hasta un 80% de los institucionalizados lo sufren. Porcentaje que aumenta exponencialmente con la edad. Mientras que afecta, según distintos estudios, por igual a ambos sexos.

TIPOS DE ESTREÑIMIENTO

Pasajero: es el que aparece ocasionalmente y por lo general se debe a alteraciones o interrupciones en los hábitos de vida del anciano como, cambios de domicilio o de dieta, toma de algún nuevo medicamento con características astringentes.

Crónico o Habitual: se caracteriza por presentarse en períodos que se prolongan en el tiempo , y en él inciden desde malos hábitos higiénico-dietéticos hasta distintas enfermedades. Se denomina Crónico cuando persiste por un período superior a 6 meses o un año.

Causa: A pesar de que existen cambios fisiológicos con la edad como son, la atrofia de la mucosa intestinal o la disminución de los movimientos propulsivos del colon, el estreñimiento no se puede considerar como fisiológico en el anciano y siempre debe buscarse su causa.. La etiología del estreñimiento en el anciano es múltiple y muy variada, siendo importante determinar las causas porque algunas pueden conducir al padecimiento crónico de este problema o causar una importante repercusión.


Se pueden dividir en 2 tipos de causas: 
Causa Conocida.

Lesiones estructurales del colon y del canal anal: es en la población anciana donde se observa con mayor frecuencia el estreñimiento por lesiones estructurales.
Destaca por su importancia el Adenocarcinoma de colon, cuya frecuencia se duplica cada década a partir de los 40 años; diverticulitis; colitis isquémica; enfermedad de Crohn.
Otras a considerar son: Vólvulos, alteraciones posquirúrgicas, hernias, fisuras, o las alteraciones higiénico-dietéticas como dieta escasa en fibra, escaso ejercicio, alteraciones emocionales o factores inapropiados del medio ambiental.
Alteraciones funcionales secundarias: alteraciones endocrino metabólicas como diabetes, hipotiroidismo; alteraciones neurológicas como, parkinson, demencia, ictus; farmacológicas, que es la causa más frecuente de estreñimiento en el anciano. Aunque existe una lista innumerable de fármacos como codeína, diuréticos, anticolinérgicos, sobre todos destaca el abuso de laxantes.

Causa Idiopática.

Es aquel en que no se evidencia ninguna causa conocida. Representa la forma más frecuente de estreñimiento de larga evolución en el anciano. Aunque no se encuentra ninguna causa que lo justifique, se han encontrado unas anomalías de la fisiología del colon como alteraciones de la movilidad, con tránsito lento, o en la ampolla rectal como menor sensibilidad rectal, pérdida del tono-contractibilidad rectal y ausencia de reflejo gastro-cólico.

CLINICA

La molestia más común es la dificultad para la defecación y la impactación rectal de las heces, que con frecuencia se asocia a incontinencia de moco.



COMPLICACIONES

Aunque el estreñimiento es normalmente solo una incomodidad, puede tener consecuencias graves para algunos ancianos, sobre todo, en los inmovilizados y los ancianos frágiles.  

Impactación Fecal o Fecaloma:
Es la más frecuente de las complicaciones. Su prevalencia es cercana al 60% en los mayores de 60 años. Se debe a una exposición prolongada de las heces acumuladas en colon y recto, de forma que se compactan y que ni el reflejo evacuatorio ni la musculatura abdominal pueden expulsarlas. Las heces pueden hacerse duras como piedras, sobre todo en el recto, y causar ulceras estercoráceas, prolapso rectal, obstrucción intestinal, incontinencia fecal o perforación. Son frecuentes los retortijones en la parte inferior del abdomen y dolor en la parte baja de la espalda. Pudiéndose presentar como anorexia, síndrome confusional agudo, diarrea por rebosamiento, náuseas o vómitos, retención urinaria o deterioro grave del estado general. Conlleva por tanto una importante morbilidad y tiene una mortalidad asociada de hasta el 16%.

Fisuras Anales:
Son heridas producidas en la piel que circunda el ano por las presiones intrabdominales, que las heces duras y el papel higiénico agravan. Pueden los esfuerzos extremos, causar prolapso de la mucosa anal y hemorroides.

Megacolon:
Normalmente es idiopático en los ancianos, aunque el uso crónico de los laxantes, puede dar lugar a una degeneración del plexo mientérico del colon. Se caracteriza por distensión y timpanismo abdominal, asociándose frecuentemente a incontinencia. Con frecuencia puede sufrir sobrecrecimiento bacteriano o un vólvulo.

Vólvulo:
Afecta especialmente al sigma, y a ancianos encamados con patología neuropsiquiátrica o tomadores de anticolinergicos. Tiene una alta mortalidad, ya que el inicio suele ser intermitente o insidioso. Se caracteriza por distensión abdominal variable, dolor cólico abdominal o estreñimiento
Hernias
Hemorroides internas y/o externas

Riesgo de Cáncer:
Hay algunos estudios que sugieren que el estreñimiento crónico puede ser un factor de riesgo de cáncer de colon y recto, especialmente en mujeres, por el aumento del tiempo de exposición de la mucosa a sustancias cancerígenas.

Incontinencia fecal:
Es la pérdida de la capacidad de retener líquidos, gases o heces. Su prevalencia es elevada, estimándose en 10,9 varones y 13,3 mujeres por cada mil personas mayores de 65 años. Siendo más frecuente en mujeres y multíparas. Pudiendo ser una causa frecuente de institucionalización. Aunque su etiología es múltiple, su causa más frecuente es el estreñimiento, que por medio de la impactación fecal da la diarrea por rebosamiento. Si la incontinencia es leve se debe a sensibilidad rectal disminuida, y si es severa se debe a lesiones neurológicas, operaciones obstétricas, infecciones que lesionan el músculo puborectal o esfínteres anales. Puede favorecerse por inmovilidad, alteración de hábitos higiénico-dietéticos, problemas de accesibilidad al retrete, entre otros factores. A menudo se asocia a incontinencia urinaria. 




CONSULTADO EN:


http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082006000600006&script=sci_arttext&tlng=es


http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1029-30192010000400012&script=sci_arttext


http://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=9&ved=0CIkBEBYwCA&url=http%3A%2F%2Fwww.medicinageneral.org%2Frevista_58%2Fpdf%2F603-606.pdf&ei=1ti9T7rPHNK7hAfIlv2cDw&usg=AFQjCNErPKEJRQpNKsoeHWIyALnHuUywMw&sig2=112WFsvs2s4KHMvkz5FDOg